受講者氏名・必須

ふりがな・必須

生年月日・必須

-- 昭和 平成 年　 月　 日

年齢・必須

歳

法人名・必須

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事業所名・必須

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事業所住所・必須

〒

事業所連絡先・必須

-　 -　

事業所FAX番号

-　 -　

個人として申込を希望される方のみ、以下住所と連絡先を記入してください。

住所

〒

連絡先

-　 -　

メールアドレス・必須

メールアドレス【確認】・必須

※受講決定された場合、メールアドレスは研修時も使用することがあります。
　正確に記入してください。

保険者市町名・必須

-- 相生市 明石市 赤穂市 朝来市 芦屋市 尼崎市 淡路市 伊丹市 小野市 加古川市 加西市 加東市 川西市 神戸市 丹波篠山市 三田市 宍粟市 洲本市 高砂市 宝塚市 たつの市 丹波市 豊岡市 西宮市 西脇市 姫路市 三木市 南あわじ市 養父市 市川町 猪名川町 稲美町 香美町 神河町 上郡町 佐用町 新温泉町 太子町 多可町 播磨町 福崎町 その他

※原則、所在地（現勤務先）の市町名を選択してください

事業所種別・必須

• ①特別養護老人ホーム
• ②介護老人保健施設
• ③グループホーム
• ④小規模多機能型居宅介護事業所
• ⑤認知症対応型デイサービス
• ⑥デイサービス
• ⑦居宅介護支援事業所
• ⑧看護小規模型居宅介護事業所
• ⑨特定施設（有料老人ホーム等）
• ⑩その他

  ※主な事業所1つのみ選んでください

資格

• 医師
• 看護師
• 社会福祉士
• 介護福祉士
• 介護員養成研修修了※1
• 介護支援専門員
• その他

※複数回答可

※1 介護員養成研修修了は訪問介護員養成研修1級及び2級課程・介護職員基礎研修・介護職員初任者研修・実務者研修の総称とします

受講申込回・必須

3日間全て
受講する

1日目 2027年1月27日（水）
受講する

2日目 2027年2月17日（水）
受講する

3日目 2027年3月26日（金）
受講する

※内該当する箇所に印を付けてください

※1日のみの参加でも有意義な内容であり参加可能です

受講要件・必須

-- 平成 令和 年度　　第 回

• 認知症介護実践研修（実践リーダー研修）
• 認知症（痴呆）介護実務者研修（専門課程）
• 認知症介護実践研修（実践者研修）
• 認知症（痴呆）介護実務者研修（基礎課程）

※該当する修了した研修に印を付けてください

※実践リーダー研修修了者は実践リーダー研修のみ、
　実践者研修修了者は実践者研修のみをご記入ください

実施主体・必須

• 兵庫県(総合リハ：神戸玉津)
• 兵庫県(西播磨総合リハ)
• 神戸市
• 兵庫県内の学校名等
• その他の県・市等

※該当するものを1つ選んでください

配慮すべき事項

• 車椅子
• 手話
• その他

研修受講にあたって、配慮すべき事項がある場合、該当するものを選択ください

認知症ケア専門士参加証・必須

• 必要　(必要を選ばれた方は、毎回参加証を用意させていただきます。）
• 不要

※参加証は上記住所へ受講回分をまとめて郵送します。【2027年3月末までに送付予定】

コメント・必須

※あなたが日々行っている認知症ケアにおいて悩んでいることや、
　やりがいを感じていること等、自由に記入してください

※本記入内容につきましては、受講者の皆さまへ公開し共有させていただきます。