研修名

令和8年度 兵庫県相談支援従事者初任者研修（7日間）

確約事項・必須

標記研修を下記の者に受講させたいので推薦するとともに、研修修了後、下記の者を指定相談支援事業所において相談支援専門員として従事させることを確約します。
なお、受講申込者について受講に関する不正があった場合は当該受講者の受講不可その他必要な措置を行うことについて了承します。

• 確約します

研修受講申込者情報

申込法人名（会社名）・必須

施設・事業所名・必須

代表者職名・必須

代表者氏名・必須

申込責任者氏名・必須

申込責任者連絡先・必須

-　 -　

研修受講希望者情報

受講者氏名・必須

ふりがな・必須

性別

• 男性
• 女性
• 回答しない

生年月日・必須

-- 昭和 平成 年　 月　 日

年齢・必須

歳

受講者連絡先・必須

-　 -　

優先順位・必須

人中、 位

同一法人において複数名申込の場合、必ずご入力ください
同一事業所から複数名申込む場合の優先順位をご入力ください
1名の場合は「 1 」人中、「 1 」位と入力してください

メールアドレス・必須

※登録いただいた本アドレスに申込み完了の自動返信メールが届きます。届かない場合は、申込受付が完了していません。
再度アドレスを確認し、申込しなおしてください。受講決定後の連絡は本アドレスに送信します。

メールアドレス【確認】・必須

確認の為、再度ご入力ください

① 相談支援専門員として従事する勤務先名称

勤務先名称・必須

勤務先住所・必須

〒

勤務先電話番号・必須

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受講可否通知、研修資料等の発送先情報

発送先住所・必須

〒

発送先名称・必須

送付先がご自宅の場合は「自宅」とご入力ください

発送先氏名・必須

② 事業所種別（該当項目を選択）複数可

事業所種別・必須

• 指定一般相談支援事業所
• 指定特定相談支援事業所
• 指定障害児相談支援事業所
• その他

③ 現在の勤務先名称（上記①と異なる場合のみ入力）

勤務先名称

勤務先住所

〒

勤務先電話番号

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④ 現在の職種について

現在の職種・必須

⑤ 該当する実務経験
（別紙「相談支援専門員の要件となる実務経験について」参照）複数可

該当する実務経験・必須

• アの期間が通算して３年以上
• イの期間が通算して５年以上
• ウの期間が通算して５年以上
• エまたはオの期間が通算して５年以上
• カの期間が通算して１０年以上
• キの期間が通算して５年以上
• クの期間が通算して５年以上＋ア～カの期間が通算して３年以上
• その他

⑥ 実務経験について

年数・必須

年　 ヶ月　（令和8年4月30日現在）

⑦ 受講要件に関連する資格

実務経験にかかる資格名称【※別紙「相談支援専門員の要件となる実務経験について」に記載の資格名称を入力すること】

受講要件に関連する資格・必須

例）社会福祉主事任用資格　等

取得時期・必須

-- 昭和 平成 令和 年　 月

⑧ 初任者研修7日間受講の理由（※いずれかを選択）

受講申込理由・必須

• 既存事業所に配置するため。
• 新規事業所開設のため。
• その他

⑨ 演習希望日程を２つ選択してください。（ご希望に添えない場合があります。）

演習希望日程・必須

• 第１回：令和8年9月14日、15日、11月11日、12日、13日
• 第２回：令和8年9月29日、30日、11月25日、26日、27日
• 第３回：令和8年10月8日、9日、12月9日、10日、11日
• どの日程でも良い

希望日程を２つ選択してください。

⑩ 研修受講に当たって配慮すべき事項

研修受講にあたって、配慮すべき事項がある場合、該当するものを選択ください

配慮すべき事項

• 手話通訳
• 要約筆記
• 車いす用席
• 介助者同行
• その他

WordもしくはPDFファイルにて事前課題を提出してください。

事前課題・必須

送信できるデータは最大3MB 程度です

ファイルを選択

データが複数に別れている場合は下記をご利用ください

ファイルを選択

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ファイルを選択

ファイルを選択

了承事項・必須

本研修の受講申込みにあたり、募集要項に記載の内容に了承し、本申込書に虚偽なく記入いたしました。
また、推薦者からの推薦の取り下げがあった場合は、それに従います。当該事業の指定申請状況等について、事業の指定権者へ照会することについて了承します。

• 了承します