下記入力フォームに必要事項を入力していただき、【送信内容確認】ボタンをクリックしてください。 申込み完了メールを受信するために「@assistech.hwc.or.jp」を受信ドメインに指定してください。 設定方法はご契約の携帯電話会社・通信会社・メールサービス提供事業者等にお問い合わせください。
申込受付を終了しました
受講申込者については、指定障害福祉サービスのサービス管理責任者もしくは指定障害児支援の児童発達支援管理責任者として、本申込書に入力した内容について相違ないことを確認し、受講者として推薦いたします。 また、受講に関する虚偽・不正があった場合は当該受講者の受講不可その他必要な措置を行うことについて了承します。
※項目にチェックを入れてください。 ※申し込みにはすべての要件を満たす必要があります。
研修受講申込者情報
研修受講希望者情報
同一事業所から複数名申込む場合の優先順位をご入力ください 1名の場合は「 1 」人中、「 1 」位と入力してください
登録いただいた本アドレスに申し込み完了の自動返信メールが届きます。 受講決定後の連絡は全て本アドレス宛に送信しますので、必ず、常にメールの受信が確認できるアドレスを登録ください
確認の為、再度ご入力ください
受講可否通知、研修資料等の発送先情報
送付先がご自宅の場合は「自宅」とご入力ください
受講申込理由（複数選択不可）
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者基礎研修の修了状況
※現在の氏名が受講当時と異なる場合のみ入力ください
※兵庫県以外の自治体で受講した方のみ記入ください
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者としての従事状況
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として従事している又は従事予定の勤務先情報
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者としての従事開始時期
現在の勤務先 ※上記と異なる場合は入力してください。
※具体的な職名を入力ください。（例 生活支援員）
基礎研修修了後の実務経験状況
①
※実務経験開始日は基礎研修終了日の翌日以降の日付を入力してください。（令和4年2月15日～令和9年2月14日までの実務経験を入力してください。）
※従事期間、日数が研修開始日までの見込みの場合、または現在も従事している場合は、研修開始日の前日（令和9年2月14日）を入力してください。
「サービス管理責任者等【実践研修】受講にかかる個別支援計画（原案）作成業務に関する届出書（様式19-1）」を添付ください。
※受付印押印済みのもの※PDF・写真（JPEG）でも添付可能送信できるデータは最大3MB 程度です
研修の希望日程
※必ずしも希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。
※希望日程の選択が選考に影響を与えることはありません。
第１希望日程・必須
第２希望日程
第３希望日程
研修受講に当たって配慮すべき事項
研修受講にあたって、配慮すべき事項がある場合、該当するものを選択ください
本研修の受講申込みにあたり、募集要項に記載の内容に了承し、本申込書に虚偽なく記入いたしました。 また、推薦者からの推薦の取り下げがあった場合は、それに従います。当該事業の指定申請状況等について、事業の指定権者へ照会することについて了承します。
